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特典協力店登録

五島市健幸アプリぎばっと！では、アプリで貯めたポイントに応じてサービスをご提供いただける特典協力店を募集しております。
特典協力店にご協力いただける店舗様は、下記登録フォームより送信してください。
登録内容を確認の上、本サイトに公開させていただきます。

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[確認事項]
以下の事項を誓約します。
また、以下に該当する事由の有無の確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。

店舗等の代表者又は役員が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団若しくは同条第６号に規定する暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者でないこと。

郵送またはFAXでの特典協力店申し込みをご希望の場合は、下記より特典協力店申込書をダウンロードの上、必要事項をご記入いただきお申込みください。